Cervicite - Gynécologie

cas  d’infection sexuellement transmissible

Cas n° 1

Mlle H, 23 ans, consulte pour des leucorrhées abondantes et fétides. Les diagnostics évoqués sont une trichomonose, une vaginose, une cervicite mucopurulente à gonocoque ou Chlamydia trachomatis (Ct) ou un oubli de tampon.

Questions/réponses

Que faire ?

1. Un prélèvement microbiologique aux quatre sites (vagin, col, gorge, anus).

2. Un traitement antibiotique immédiat.

3. Un prélèvement microbiologique aux quatre sites puis un traitement antibiotique immédiat

3. Bonne réponse

• L’examen des sécrétions du prélèvement vaginal au microscope à l’état frais ne montre rien. Au col, il existe quelques cellules épithéliales, de très nombreux polynucléaires plus ou moins altérés et quelques bacilles. Qu’en concluez-vous ?

1. C’est une gonococcie isolée.

2. C’est probablement une gonococcie, mais il y a peut-être une infection à Ct associée.

3. C’est une trichomonose.

4. Rien, on attend la culture.

2. Bonne réponse

• Parmi ces propositions, quel traitement de la gonococcie prescrivez-vous ?

1. Cefixime 400mg dose unique (DU) per os.

2. Spectinomycine 2g DU en IM.

3. Ceftriaxone 500mg DU en IM.

4. Azithromycine 2g DU per os .

5. Ciprofloxacine 500mg.

Bonne réponse

3. La ceftriaxone (Rocéphine®) est le traitement de référence et est active sur les gonococcies pharyngées.

Le cefixime pourrait être utilisé, mais il est peu actif dans la gorge. L’azithromycine est mal tolérée et il existe beaucoup de résistances ; enfin, plus de 50 % des gonocoques sont actuellement résistants à la ciprofloxacine.

• Vous associez :

1. un traitement antiChlamydia type cycline ou azithromycine ;

2. un traitement anticandidosique ;

3. les deux.

Bonne réponse

3. Devant une cervicite mucopurulente, on ne peut pas savoir, dans l’attente des résultats, si des gonocoques et/ou des Chlamydia sont en cause. Il faut donc traiter les deux et ne pas oublier qu’à chaque traitement antibiotique donné à une femme, il existe un risque de mycose secondaire qu’il convient raisonnablement de prévenir. Chez la patiente, le résultat de la culture a mis en évidence une gonococcie cervicale et urétrale bêtalactamase positive.

Cas n° 2

Mlle S, 20 ans, consulte pour des brûlures vulvaires et vaginales avec des pertes, des boutons, voire des plaques, apparus depuis 15 jours. Elle prend un traitement hormonal substitutif, car elle est ménopausée prématurément, et a un compagnon qui ne se plaint de rien. À l’examen, la vulve est recouverte d’un enduit blanchâtre. Au speculum , il existe des leucorrhées liquides abondantes, bulleuses, non malodorantes. Le diagnostic évoqué est celui d’une vaginose bactérienne.

Questions/réponses

Que faites-vous ?

1. Un traitement d’épreuve par ovules de type Flagyl® 1/jour pendant 5 jours, sans prélèvement.

2. Un prélèvement cervicovaginal (PV) complet.

Bonne réponse

2. En règle générale, il convient d’attendre le résultat de l’examen direct avant de donner un traitement.

• À l’état frais, il existe des Clue cells, de nombreux polynucléaires, pas de flore de Döderlein. Que proposez-vous ?

1. D’attendre le résultat du PV

2. De prendre du Flagyl® 500, 1 comprimé matin et soir pendant 7 jours, suivi d’un antimycosique.

Bonne réponse

1 ou 2. Il existe déjà des éléments pour traiter (Clue cells, absence de flore de Döderlein) ; il n’est donc pas nécessaire d’attendre les résultats du PV. Nous avons une petite préférence pour le traitement par ovules, qui entraîne une amélioration rapide des symptômes locaux et auquel il convient de toujours associer un antimycosique, car une mycose suit souvent le traitement par Flagyl®, qu’il soit local ou per os.

• Le prélèvement a mis en évidence des Gardnerella vaginalis associées à des anaérobies, infection volontiers récidivante. Que proposez-vous ensuite ?

1. Des cures de Flagyl® espacées régulièrement en ovules, 1 ovule par semaine pendant 2 à 3 mois.

2. Des cures de Polygynax® espacées régulièrement en ovules, 1 ovule par semaine pendant 2 à 3 mois.

Bonne réponse

1. Mais il est possible d’alterner avec le Polygynax®, parfois moins difficile à introduire. Le Flagyl® per os peut être mal toléré au plan digestif et les patientes préfèrent généralement le traitement local, peu contraignant à raison d’un ovule/semaine.

• La patiente n’a plus de pertes en quelques jours, mais les boutons et les plaques persistent. Il s’agit de condylomes acuminés pigmentés (confirmés à la biopsie). Cette patiente a subi, il y a un an, une greffe de moelle osseuse pour une LAM4 et les condylomes sont apparus lors de la réaugmentation du traitement immunosuppresseur pour une réaction du greffon contre l’hôte (GVH). Quelle conduite proposez-vous ?

1.Ne rien faire, car les condylomes disparaîtront lorsque son immunité sera restaurée.

2.Traiter a minima afin de minorer l’extension des lésions.

3.Obtenir une rémission complète des lésions.

Bonne réponse

2. La réponse 3 est illusoire, car tant qu’elle est sous immunosuppresseur, les condylomes continueront à évoluer. Le traitement qui lui est proposé associe de l’azote liquide une fois par mois et de l’imiquimod appliqué régulièrement, avec une surveillance par frottis tous les trois mois. |